CERCLE ST-MARC INC.

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION, DE RENOUVELLEMENT ET DE MISE À JOUR DES COORDONNÉES DES MEMBRES –  ANNÉE 2006 : 1^er Janvier – 31 décembre

Membre

Nom:                                           Prénom:                                        Année de naissance:

Adresse postale

Adresse électronique (e-mail):

Téléphone:                                  Cellulaire:                                     Télécopieur

Nom de l’école de fin d’études secondaires                                          Année de promotion

Conjointe / conjoint

Nom :                                                                             Prénom :

Cochez, svp: J’ai posté    Inclus  ma cotisation annuelle de 20.00 $ Can

Payable par chèque à l’ordre du Cercle St-Marc.

Veuillez noter que ces renseignements sont strictement confidentiels